Allgemeine Applikationstechnik

Im Folgenden wird die Applikationstechnik für die Standard-TACE und für die superselektive Embolisation mit Mikrosphären erläutert. Auf die Chemoperfusion bzw. Dauerinfusion über die Leberarterie soll hier im Weiteren nicht eingegangen werden, da sie für die Behandlung des HCC eine untergeordnete Rolle spielen.

Chemoembolisation

Der Zugangsweg für verschiedene Chemoembolisationsverfahren ist ähnlich. Wie bei nahezu allen interventionellen Maßnahmen sollte vor der Untersuchung eine ausreichende präinterventionelle Diagnostik vorliegen. Hierzu eignen sich insbesondere die Schnittbildverfahren, wobei entweder eine MRT und/oder eine Multiphasen-CT durchgeführt werden kann. Grundsätzlich ist es allerdings dem Untersucher selbst überlassen, welche Methode er favorisiert. Die präinterventionelle Diagnostik dient nicht nur dazu, sich über Tumorausbreitung und Situation des Patienten ein Bild machen zu können. Informationen zu relativen und absoluten Kontraindikationen, wie beispielsweise einer Pfortaderthrombose, bzw. Gefäßstatus und topografische Kenntnisse der individuellen arteriellen Leberversorgung sind entscheidende Aspekte, die die Qualität und den Erfolg einer Behandlung bestimmen.

Zugang zum arteriellen System

Der Zugang zum arteriellen System erfolgt in der Regel über eine Leiste und der retrograden Punktion der A. femoralis communis. Insgesamt kann mit relativ dünnen Kathetermaterialien gearbeitet werden, so dass zunächst eine 4F Schleuse und anschließend ein Angiografiekatheter (z.B. Cobra, Sidewinder, etc.) in der abdominellen Aorta platziert werden kann. Eine Planungsangiografie mit Übersichtsdarstellung der aortalen Abgänge kann hilfreich sein, ist jedoch bei vorliegen eines Schnittbildverfahrens mit entsprechender Gefäßdarstellung nicht obligat.

Um die Tumorversorgung ausreichend einschätzen zu können sollten sowohl die truncalen Gefäße, i.e. A. lienalis, A.gastrica sinistra und A. hepatica communis, selektiv dargestellt werden.  Nicht selten erfolgt die arterielle Versorgung des linken Leberlappens über einen Ast der A. gastrica sinistra. Zusätzlich sollten alle eventuell bestehenden Kollateralen, die zu einer Tumorversorgung beitragen können, beispielsweise über die A. mesenterica superior, ausgeschlossen werden. Zur Darstellung eines arteriovenösen oder arterioportalen Shunts kann eine indirekte Portografie über die A. lienalis durchgeführt werden. Sollte die präinterventionelle Diagnostik nicht ausreichende Informationen über die Offenheit der Pfortader liefern, kann in diesen Aufnahmen auch die Perfusion der Pfortader beurteilt werden.

Ist die Tumorversorgung und die Gefäßtopografie identifiziert, werden die entsprechenden Gefäße in Koaxialtechnik sondiert (Abb.). Hierbei ist zu beachten, dass bei tiefer Sondierung der Leberarterien mit dem Angiografie-Katheter durchaus Gefäßspastiken ausgelöst werden können, die zu einem fehlenden arteriellen Abstrom in das zu behandelnde Leberareal führen. Die Verwendung von kleinen, an der Spitze weichen Mikrokatheter verringert dieses Risiko, schließt es allerdings nicht komplett aus.

Chemotherapie

Ist der Katheter platziert, erfolgt die Applikation der Pharmaka (Chemotherapie). Im Falle des iodhaltigen Lipiodols, was bei der Standard-TACE verwendet wird, kann unter Durchleuchtung die Dynamik des Abstroms beurteilt werden. Da Mikrosphären per se nicht röntgendicht sind, sollte der zu verwendenden Emulsion iodhaltiges Kontrastmittel beigemischt werden, um eine ausreichende Information über den Abstrom zu erhalten.

In beiden Verfahren sollte ein Rückstrom in Gefäßgebiete, die nicht zur Leberversorgung, bzw. Tumorversorgung beitragen, vermieden werden.